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    塑造妇幼保健院智慧门诊的设想

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    《母子健康》2016年第12期

    摘要:基于“云”“大”“物”“移”“智”信息技术,提出了妇幼保健智慧门诊的设想,对以信息集成平台为基础,由5大业务应用系统组成的智慧门诊信息系统构架进行了阐述,讨论了在预约挂号、就诊检查、诊间结算、充值缴费、结果的单次门诊就诊闭环中优化流程、提高效率、改善就医体验等方面的方法。

    关键词:妇幼保??;信息;智慧门诊

    实施“全面二孩”政策后,生育高峰随之而来,妇幼保健服务的需求越来越旺盛。由于供给侧资源调整的时滞,城市三级医院提供的妇幼保健服务出现了供不应求的现象?;航夥裱沽?,一方面要实施供给侧改革,加大妇幼保健服务资源的投放量,实施分级诊疗,这是关乎长远的系统工程;另一方面,要不断优化服务流程,尤其是要优化门诊服务流程,这是改善就医体验的行之有效的途径[1]。大数据、大健康、大融合成为国民健康发展的主题,信息系统成为医院运行的神经系统,优化流程必须借助信息化,打造妇幼保健的智慧门诊不仅是必需的也是可行的。

    1智慧门诊模式的提出

    智慧门诊是对传统门诊的更迭与升级,是以健康为中心,以满足需求、提高质量、改善就医体验为出发点,基于云计算、大数据、物联网、移动端、人工智能等新一代信息技术,以集成平台和专科电子病历为双核驱动,打通预约与就诊、实验室与影像学检查、药物与手术及康复治疗、费用支付与查询、诊后随访与中长期预约、门诊与住院流程各个环节,实现从家庭到门诊再到病房闭环内的智能化、便捷化、高效化、精准化[2]。

    2智慧门诊建设的必要性

    2.1改善就医体验的需要

    2003—2013年,我国出生人口始终在1600万人波动。2016年全国住院分娩的婴儿活产数是1846万人,是2000年以来我国出生规模最大的一年,较2015年增长了11.5%?!笆濉笔逼?,在全面两孩政策的影响下,每年出生人口的规模将在1700万~1900万人波动。生育政策调整带来妇幼保健服务需求大幅增长。妇幼保健服务具有公共卫生性质,其服务周期长,服务要求高,涉及机构多。妇女在孕育期行动不便,体能消耗大,而传统门诊模式下,信息不对称导致的“三多一少”一直为人诟病。需求量的增加诱发妇女儿童就诊体验好感度下降。信息技术的发展已经表明可以打破信息不对称,提高信息的传播度,在改善就医体验上有所作为。

    2.2提高效率,保障质量的需要

    需求量的增加要求供给量同时增长,但由于医学人才培养周期长、培养要求高,设备购买有一定程序,所以造成供给量与需求量增长的不同步,存在时滞。以东部某人口大省为例:在需求侧,2016年该省分娩活产儿164.22万人,同比增长53.84%;在供给侧,增加床位9400多张,同比增长约20%。全省各级助产机构产科医护人员较生育政策调整前增长9.5%。这就意味着,满足需求的增长就要每个医护人员增加单位时间提供的服务,提高工作效率。而信息技术可以将医务人员从繁琐的事物工作解脱出来,有更多的时间专注于诊疗[3]。

    2.3加强研究,抢占前沿的需要

    大数据时代下的精准医疗方兴未艾,医疗大数据的价值在于通过数据的清洗、挖掘,进而发现未被发现的规律。用信息技术从门诊就诊开始就建立妇幼人群数据库,尤其是生命孕育之初就开始规范的留存数据,是今后医学研究必不可少的基础,也是医院提高竞争力的必备条件[4]。

    3智慧门诊建设的构建与实践

    智慧门诊建设要解决好从诊前预约到签到就诊、充值缴费、检查检验、报告查询、诊断用药、手术治疗、复诊随访的单诊就诊闭环管理。

    3.1以身份证为识别

    基础的各卡通用的预约挂号系统实名就诊一度是传统门诊模式下的管理难点。就诊者持有的社???、就医卡、居民健康卡因发卡主体不同而不通用[5]。我院推行以身份证为识别基础的各卡通用的预约挂号模式,既符合了实名就诊的要求,又用身份证独特的唯一的法定身份,为社???、就医卡、居民健康卡就诊一卡通扫清障碍。自2015年,医院开始探索实名制全预约挂号模式,通过HIS改造,使用新一代智能社保结算平台,逐步打造涵盖全院门诊所有科室、所有专家的号源池,利用“互联网+”的手段,形成了集微信、电话、官网、支付宝、现场自助机多种渠道预约的综合平台。不论持社??ɑ故且皆壕鸵娇ê捅救松矸葜?,就诊者只要在医院完成初次建档,就可以通过综合平台在线上和线下找到对应界面办理门诊预约,实现足不出户预约挂号和查看检验结果。同时为各门诊医生工作站和护士工作配备了支持读取多种不同种类功能卡的读卡器,实现自助预约签到与就诊一卡通。医院官网和微信服务号还具备无卡预约功能,就诊者只需在线上填写身份证号就可以在家中完成初次就诊挂号,按预约时间就诊。

    3.2基于大数据和人工智能可识别

    自然语言的导诊客服系统随诊预约挂号的推进,在线提醒、在线咨询、体检定制在复诊病人中大量应用,而初次来院的就诊者与复诊者相比处于信息劣势,成为改善就诊体验的重点。虽然前期的微信服务开发号中有以关键字问答的门诊流程介绍功能,但是已不能满足需求,迫切需要一套集语音机器人、微信、语音呼叫为一体并基于自然语言处理的智能问答综合服务措施[6]。整个系统主要基于信息检索和信息抽取的问答技术、模式匹配的问答技术和自然语言处理的问答技术。网页端和微信端的环境搭建主要通过图灵机器人进行[7]。这一系统主要向就诊者提供就诊流程导航、院内地图智能导航、分诊导航功能。例如当就诊者打入电话或与机器人对话,当报出姓名和身份证时,自动识别就诊者,并自动调出基本资料,并给予关于就诊建议和就诊流程的推荐答案。搭建该系统的基础性工作是要分析收集就诊流程、院内就诊路径、分诊导医自然语言的基本语料,形成大数据库,提出句法结构,关键工作是理清自然语言名词短语中名词实体之间的关系,形成路径单元,连接路径单元生成路径。

    3.3以移动支付和诊间结算为纲目,支持多种保险的诊间结算支付系统

    2004年,我院实现了以就医卡预存缴费为基础的诊间结算,取消划价环节,变缴费为预存,持卡人在医生开具处方和检查单后者可以直接在医生工作站、药房、医技科室扣费,减少了病人往返收款处缴费的次数,并且不必回到收费处结算。2017年,我院又实现了持社会保障卡和身份证的诊间结算、微信和支付宝及银联的预存缴费功能。打通了社保系统与HIS、LIS、RIS、PACS的接口。HIS与社保系统接口采用调动态库方式,在HIS的Web服务器配置社保动态库。LIS将刷卡输出所有内容发送给HIS,由HIS修改截取规则获取信息回传LIS。RIS接口则采取从HIS刷卡调取RIS存储过程的方法。B超系统修改刷卡截取规则,截取所需内容通过调用HIS视图的方式实现。门诊收费处和住院处读卡接口,采取调用读卡器动态库加社保系统动态库的方式实现,其他窗口和工作站使用的是读卡器厂商提供的读卡助手,由助手输出固定格式的信息,系统通过截取的方式获取所需内容。每台省医??鄯岩滴竦牡缒远夹璋沧叭鞵OS,由HIS调取的MIS接口实现。门诊所有医生、护理、医技、收费工作站刷卡窗口都安装四合一读卡器,支持读取社???、身份证和医卡通的数据。在不久的将来,商业保险的客户也将实现诊间结算。

    3.4基于专科电子病历,以闭环管理为指导、以高危妊娠防控为核心的智慧门诊业务应用系统

    智慧门诊要具备覆盖从孕前准备到出生缺陷筛查与诊断、孕早中晚期保健、产后康复、儿童早期发展、儿童疾病诊疗、青春期保健、围绝经期保健、老年妇女保健的全生命周期业务应用系统。而以高危妊娠防控为核心的孕产保健门诊管理系统是智慧门诊系统最基本、最必要的部分。故可以将高危妊娠防控管理作为切入点,打造全生命周期业务应用系统。以高危妊娠防控为核心的孕产保健门诊管理系统主要包含以国家下发的产科表格化病历模板、母婴保健手册内容为基础设计的专科电子病历以及高危妊娠筛检和防控???,从而实现专科电子病历、自动筛检高危妊娠和高危妊娠门诊临床路径信息化管理三合一的功能。在电子病历功能优化方面:(1)构建包含妇科、产科、儿科、生殖科在内的妇幼保健专科术语集、数据集、共享文档标准库,建立诊断和手术名称的对照库,实现常用诊断和手术名称到标准名称的自动转换。(2)做好全程电子病历管理,尤其是孕期的全程。要把电子病历与门诊和住院工作站集成,形成检查、医嘱、用药、手术、输血的闭环管理。实现门诊信息自动传输至住院电子病历中。(3)实现机读和数据采集的智能化。目前我院已经将电子病历与孕产妇可自助使用的血压计、体重计、血氧计、体温计等设备数据接口实现全面对接,与微信小程序和手机客户端上的自助建册程序接口全面对接,与医嘱系统全面对接形成电子检查申请单,将病人基本信息获取由手工录入变为通过预约挂号系统自动获取,将血压、体重等指标的人工采集、人工录入数据变为自助测量、自动传输数据,将病史采集变为孕产妇通过移动端自助填写、数据自动传输、医务人员审核模式,将手写检查申请单变更为电子化,实现就诊者自助建册,将建册地点前移至家庭,实现检查检验智能预约,优化院内建册流程和检查流程。在优化自动筛检高危妊娠方面,根据《国家卫生计生关于加强母婴安全保障工作的通知》,利用信息化手段,根据国家下发的孕产妇妊娠风险评估表,结合自助建册推送的数据,进行风险筛查和评估,按照“绿”“黄”“橙”“红”“紫”分级管理,从源头上严防风险。并且将出生缺陷综合防治与高危妊娠防控结合在一起,在系统设立预警提示项,有进行产前诊断指证的孕妇转往产前诊断中心,促成产前诊断和高危防控一同落实、一同到位。高危妊娠门诊临床路径信息化管理,主要是根据专家共识,结合本院专家多年以来执行的临床诊疗规范和经验,对7种妊娠合并症和并发症的早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的检查和治疗进行梳理,形成7个病种门诊临床路径,将具体内容维护进系统,作为临床医生辅助决策依据,对门诊诊疗进行规范。最终,实现医、患、护的一体化联动,开发医生随身工作站,建立全面医疗决策支持系统,提供问题对应解释和处理意见,建立全面的诊疗信息视图。

    3.5以智能计算为特色的门诊检查预约系统

    预约挂号实施后,就诊者对医技检查预约的需求量增大,虽然单个医技科室(如超声)的预约检查已经实施,但是对改善就诊体验作用并不突出。在一次门诊要完成多种检查的情况下,就诊者无法合理规划不同医技检查项目间的前后顺序,在没有导航的情况下往往在多个楼层多次往返,在超声、检验等热点科室造成拥堵。因此,迫切需要通过信息技术实现不同医技检查项目的集中预约,运用计算机动态规划算法和运筹学理论为病人规划最短等待时间的医技检查路线,按照急查先去、减少等待、路径最优的原则,根据医生为就诊者开具的不同医技检查项目的内容和要求,将就诊者所要做的医技检查所规定的当天的最后时限、最小等待时间、最短行走路线作为考量因素,优化预约流程,实现“一站式”医技预约服务,统筹安排患者的检查,并通过各种方式提醒患者各项检查的注意事项、检查时间[8]。有效缩短患者非诊疗时间,改善就诊体验,有效提高医疗设备资源的利用率。该系统要求以智能计算为特色,以改善就医体验为中心,以临床诊疗信息为主线,以加强医院管理为基础,整合、优化医院内部资源以及与外部资源,使医院各个科室、部门以及病人可以在各自的权限内取得需要的信息或输出必要的信息,实现医生与医技以及医技检查间的互联互通,从而提高医患友好度。在业务流程优化上:(1)建立集中智能采血中心。所有检验采血一站式完成,并按照检验要求进行集中预约,签到缴费一体化,智能排队,微信与大屏同时叫号。(2)建立涵盖不同检查项目的一体化号源池[9],优化预约时段设置规则和号源设置规则,按照检查者开单来源科室的不同(如急诊、门诊、住院、体检)、检查内容的队列不同、日常工作日和节假日以及周末的检查时间不同,形成精确到时点的号源池。(3)根据项目检查规则优化排序规则。主要是根据检查内容和目的的不同,对可以合并的检查进行合并,对互相之间有冲突的项目优先安排对就诊者最方便的项目。(4)对预约签到进行优化,严格按照预约前后顺序形成队列,预约时间具体到时点,通过预收检查费限制违约,设置违约规则,对违约者要求要现场解除预约限制。

    3.6以物联网和移动设备为特色的远程监护和远程健康教育系统

    为减少就诊者折返医院的奔波,加强对病情的动态监测,利用物联网进行远程监测省时、省力、效果好。利用可穿戴的12导联心电图机和移动胎心监护仪、血糖仪,对孕妇开展远程监测,数据上传后可同步至门诊电子病历中,后台提供医生咨询、危急值提醒等服务支持。利用微信、手机客户端开展线上孕妇学校和儿童早期教育学校。利用云技术实现儿童医疗保健与早期教育相结合、机构教育与家庭教育相结合,实现孕产妇健康教育服务线上线下一体化,将孕婴童健康教育的上课提醒、上课签到、课后反馈、家庭课程和定期体检提醒、检验报告查询融为一体,提供更及时、更全面、更丰富的保健资源。这些服务既受到就诊者的欢迎,又为今后研究奠定了基础。

    3.7基于互联互通实现分级诊疗的集成平台设计系统的建设

    必须实现互联互通。如果以传统的医院信息系统做点对点结口实现,将面临术语字典转换问题和数据传递可靠性问题,并对以后更换系统留下潜在工作量,因此需要选择遵守《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(第一版)》的集成平台技术,在应用系统的标准化改造基础上建立以就诊者为中心、为诊疗过程服务、可交互、可实时、可扩展、具备多数据管理、高安全性的门诊数据信息集成平台,实现业务流程和数据信息的集成,并在平台基础上建立各应用系统可插拔的整体架构[10]。一个开放、稳定、灵活、实用的集临床和医院管理为一体的信息平台,需要从业务、应用、技术3个层次构建层次清晰、功能对应的架构管理。平台构建的初衷是为业务服务,只有在业务流程梳理清楚的前提下,才能厘清应用架构和技术架构。当前正值信息安全和互联网+医疗业务的快速增长期,为满足院内院外的需要,信息平台在业务层面应分设互联网+应用、医技门诊、住院服务3个既相对独立但又相互连接的分区,并以此建立应用和技术两个层面的架构。信息集成平台主要实现:(1)通过用户管理,实现系统用户的验证,支持互相信任的不同系统之间的统一接入认证,保证系统接入的安全性和系统登录的便捷性。(2)通过数据通信标准,如标准数据集和共享文档、基于面向服务体系架构构建的医院服务总线,建立临床数据中心,实现系统之间数据交换,通过数据标准化操作实现不同系统之间的互联互通,方便数据共享。(3)通过数据服务,如电子病历整合、区域平台交互,对数据进行统计分析,辅助医生、管理者提高决策能力。(4)通过统一门户建设,为使用者提供门户接入服务(通过PC或手机浏览器访问)。方便使用者获取系统提供的各项服务。4个实现完成后将提高院内就诊效率,减少院内等待时间,减轻医护人员的工作强度,提高服务效率。完成这4个实现,一般要经过建立业务交互集成规范、利用标准化信息开放各系统接口、统一术语、定制接口开发4个步骤。院内集成平台建成后,为区域人口健康平台的互联互通提供更高效的互联互通渠道,为医联体建设提供了更坚实的信息化支撑,使分级诊疗、双向转诊、远程会诊变得更加通畅[11]。目前,我院正在将院内系统与区域人口健康平台进行互联互通?;阋搅莆郎菇奖阍诘钡匚居兹巳鹤镏廖以航性ぴ脊液?,尤其是高危孕产妇管理将根据《国家卫生计生关于加强母婴安全保障工作的通知》的要求实现转诊,在不久的将来,转诊至我院的高危孕产妇在基层医疗机构检查的前期资料也将与我院的门诊电子病历实现同步调阅,切实落实国家要求[12]。

    4小结

    信息技术为门诊服务的升级换代提供了支撑,使得单诊次门诊闭环管理智慧化成为可能。虽然充满无限潜力的技术发展可以提供诸多解决方案,甚至发挥引领作用,但是智慧门诊的建设要取得实效还需要管理思想的融入和临床医学的注入。我们只有从医生和就诊者的体验出发,让技术和管理结合,才能实现便民惠民的初衷,才能促使医院信息化真正在学科高度上进行建设。

    参考文献

    [1]郭晓夏.天津市某大型医院门诊服务流程优化[J].医学信息,2016,29(25):2-3

    [2]黄昊,赵平,罗贤斌,等.信息化提升门诊服务能力[J].中国数字医学,2016,11(10):26-28

    [3]陈肖呜,黄丽颖,江松福等.信息技术助力门诊服务流程再造的实践[J].中华医院管理杂志,2016,32(6):461-462

    [4]吴思竹,钱庆,杨林.中国、美国、英国精准医学计划比较研究[J].中国医院管理,2017,37(9):77-80

    [5]田宗梅,闫勇,袁西霞,等.结合互联网应用的医??ㄓ刖┮酵ㄈ诤鲜导胨伎糩J].中国医院管理,2016,36(9):45-47

    [6]申思,李娅芳,孙玮,等.应用移动医疗App推进门诊预约挂号工作初探[J].中国医院管理,2017,37(9):48-49

    [7]李楠.基于自然语言处理的医院智能客服系统的设计与研究[J].中国数字医学,2017,12(8):85-87

    [8]邓娴,国希云,国洪安,等.门诊患者诊后检查智能引导系统的使用[J].中国病案,2016,17(07):28-29

    [9]田丰年,张彦杰,叶青山.加强多院区大型医院门诊工作的实践与探讨[J].中国医院管理,2017,37(9):72-73

    [10]张立,胡正刚,杜智.医院信息系统集成平台建设的目的和效果[J].中国卫生信息管理杂志,2012,9(2):47

    [11]罗杰,王蕾,谢谨,等.基于整合医学搭建无边界医院的探索与实践[J].中国医院管理,2017,37(7):62-66

    [12]孙俊菲,陈敏.基于云平台的020医疗信息服务体系研究[J].中国医院管理,2016,36(6):49-51

    作者:安??;赵文;张永水;崔秀君;徐昕

    母子健康杂志责任编辑:张雨    阅读:人次